Обзоры и публикации

2

Лазерная вапоризация простаты c использованием калий-титанил-фосфатного (KTP) лазера

Автор: Кабардоков А.Х., Шихметов А.Н., Романов К.Е.

Введение

ТУР простаты является наиболее эффективным методом оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) с обструктивной симптоматикой. Примерно 24% пациентов с умеренно выраженной симптоматикой доброкачественной гиперплазией простаты, несмотря на медикаментозную терапию, были оперированы через 2,8 лет.Это касается также пациентов группы риска со стороны сердечно-сосудистой системы. Особенно опасными осложнениями ТУРП у этой группы пациентов являются кровотечение и «ТУР-синдром».


В течение последнего десятилетия были представлены многочисленные новые методы оперативного лечения доброкачественной гиперплазии простаты. Существенным преимуществом большинства лазерных методов (например, VLAP, ILC) и так называемых малоинвазивных методов лечения (TUNA, TUMT) является высокое качество гемостаза, которое обеспечивает практически бескровное и надежное для пациентов проведение операции. Тем не менее, лазерные методы, прежде всего не аблативные, однозначно имеют недостатки по сравнению с прежним методом трансуретральной резекции простаты в связи с необходимостью послеоперационной длительной катетеризации, послеоперационной дизурией, замедленным отделением некротического материала (“струпа”), а также в связи с возросшим количеством повторных операций.

С 2002 г. пациентам с симптоматической доброкачественной гиперплазией простаты проводится лазерная вапоризация простаты с помощью GreenLight PV (tm), Laserscope®, San Jose, CA .

У пациентов с рецидивирующей задержкой мочи выполнялась катетеризация мочевого пузыря. А показанием для оперативного вмешательства служили две неудавшиеся попытки восстановления самостоятельного мочеиспускания после отведения мочи. В случае сомнений в наличии обструктивной этиологии нарушения опорожнения мочевого пузыря производилось уродинамическое исследование.


___________________________________________________________________

Техника

Через лазерный цистоскоп, 22,5 Сh.вводится световод GreenLight PV ADDStat(tm) (ADD – „Angeled Delivery Device”, LaserscopeТ. Используется автоматическая промывочная система с отсасывающей помпой (Endo FMSТ Urology, которая обеспечивает постоянную промывку и отсасывание промывной жидкости. В качестве промывной жидкости используется стерильная вода.


Видимый лазерный луч с длиной волны 532 нм на конце световода отклоняется через расположенную наискось от оси световода гладкую поверхность и отражается в сторону под углом 70°. Видимый через фильтр желтовато-красноватый лазерный луч имеет диаметр около 1,2 мм на расстоянии 2 мм от конца световода и таким образом дает возможность применять локализированную и очень эффективную технику бесконтактного бокового воздействия. Процесс операции аналогичен технике трансуретральной резекции простаты. После идентификации обеих устьев мочеточника начинается вапоризация в зоне шейки мочевого пузыря или средней доле, затем следуют боковые доли и передние участки аденомы, и в заключение апикальные и периколликулярные участки аденомы простаты. Как и при трасуретральной резекции простаты, эффект от вапоризации ткани виден сразу, поэтому обструктивные зоны ткани могут подвергаться целенаправленному воздействию. Возможна также прицельная точная параколликулярная вапоризация.


В конце операции определяется открытое ложе простаты, шейки мочевого пузыря и циркулярные волокна капсулы простаты.

Благодаря фотоселективности к гемоглобину вапоризации подвергается хорошо васкуляризированная, а не стромальная ткань аденомы. Оставшиеся после вапоризации нежизнеспособные ткани предстательной железы отторгаются и выделяются с мочой. Этот факт не соответствует известному отделению некротического материала при других лазерных и малоинвазивных методиках. Цистоскопический контроль ложа простаты через 4 недели после операции показал гладкие стенки с отдельными фибриновыми отложениями.


Существенно меньшая доля энергии, которая не может высвобождаться благодаря целлюлярному эффекту вапоризации, диффундирует в более глубокие слои ткани, повышает температуру ткани и создает тонкий коагуляционный слой, который обеспечивает хорошие кровоостанавливающие свойства лазера. Вследствие этого вмешательство происходит практически бескровно.


___________________________________________________________________

Результаты

В период с сентября 2002 года по май 2003 года с помощью калий-титанил-фосфатного лазера мощностью 80 ватт было прооперировано 70 пациентов с обструктивной дизурией вследствие доброкачественной гиперплазии простаты. Средний возраст всех пациентов составлял 70,5 лет (46-93 года). Средний объем простаты составил 48,1 л (10-150 мл), а средний показатель ПСА - 4,0 нг/дл (0-20 нг/дл). 44,3% пациентов (n = 31, средний возраст 74,7 лет, 45-93) непосредственно перед операцией имели уретральный или надлобковый катетер установленный в связи с хронической и рецидивирующей задержкой мочеиспускания. У 45,1% (n = 14/31) этих пациентов при выписке катетер был удален.
Средняя продолжительность операции составила: при среднем объеме простаты 26 мл (n = 22) - 41 мин., при среднем объеме простаты 46 мл (n = 33) - 64 мин и при среднем объеме простаты 91 мл (n = 15) - 80 мин. В процессе операции не возникало каких либо технических проблем и осложнений. Ни одному из пациентов не производилось переливание крови ни во время, ни после операции.
Средняя скорость потока мочи увеличилась уже в день выписки в среднем на 75,4 %, через 1 месяц - на 166,8 % и через 6 месяцев - на 168,6 % по отношению к измерению, проводившемуся перед операцией. Моментальное улучшение мочеиспускания было установлено у большинства пациентов непосредственно после удаления уретрального катетера.


Осложнения после 70 операций в 6-месячный период наблюдений

Осложнения n [%]
Стеноз шейки мочевого пузыря (Турнер-Варвик) 1 1,4
Повышение температуры > 39°С 1 1,4
Временное импульсивное стрессовое недержание мочи, самостоятельно купирующееся через 3 месяца 1 1,4
Временное импульсивное стрессовое недержание мочи, самостоятельно купирующееся через 6 месяцев 1 1,4
Персистирующая остаточная моча > 400 мл, при свободном мочеиспускании, с последующей катетеризацией 6 8,6
Легкая мягкая послеоперационная дизурия (без HWI) 6 8,6
HWI (дизурия + характерная бактериурия) 8 11,4
Послеоперационная задержка мочи (стационар) 8 11,4

В целом 6 пациентов (8,6 %) имели легкую дизурию. У двух пациентов (2,9 %) отмечалось стрессовое недержание мочи I-II степени, которое самостоятельно прекратилось у одного из пациентов через 3 месяца, а у другого через 6 месяцев. Данные в отношении импотенции до сего времени не подвергались обработке. Только у двух пациентов производилось бужирование шейки мочевого пузыря, которое в обоих случаях дало позитивные результаты.


___________________________________________________________________

Дискуссия

Несмотря на большое число альтернативных методов, трансуретральная электрорезекция простаты (ТУРП) до сего времени представляет собой самый эффективный операционный метод в плане функциональных быстрых и отдаленных результатов, а также из-за простого технического обеспечения.


В частности быстрое послеоперационное улучшение симптомов связано с формированием полости, в результате удаления ткани простаты . Поэтому неудивительно, что, прежде всего метод лазерной вапоризации, который обеспечивает удаление ткани простаты аналогично методу трансуретральной резекции простаты, дает подобные оперативные и функциональные результаты.


Несмотря на техническое развитие в течение десятилетий, трансуретральная резекция простаты остается инвазивным, технически сложным и потенциально опасным оперативным методом. Ожидаемая пациентом надежность операции зависит - как ни при каком другом методе оперативного вмешательства - в значительной степени от опыта хирурга, производящего операцию.


Интраоперационные и ближайшие послеоперационные осложнения, в первую очередь кровотечение, требующее вмешательства, и ТУР-синдром, были заметно снижены благодаря хорошо продуманным гемостатическим свойствам большинства лазерных и малоинвазивных методов по сравнению с трансуретральной резекцией простаты. Хотя большинство методов в плане эффективности, в частности улучшения максимального потока мочи, а также числа повторных операций в течение 24 месяцев, уступают методу трансуретральной резекции простаты.


Опыт, полученный в результате проведения 70 операций с помощью калий-титанил-фосфатного лазера мощностью 80 ватт показал, что этот новый лазерный метод в плане методики и времени операции, а также на основании послеоперационных клинических результатов достигает эффекта, который не идет в сравнение с прежним методом с использованием Nd:YAG- или калий-титанил-фосфатного лазера с малой мощностью (20 - 40 ватт). С учетом весьма разнородного и не избирательного характера группы пациентов результаты подчеркивают возможный потенциал этой техники как достойной альтернативы трансуретральной резекции простаты. Непосредственное удаление ткани, а также локальный эффект вапоризации вполне сравнимы с трансуретральной резекцией простаты.


В целом лишь немногие пациенты имеют дизурические проблемы. Интенсивные и длительные под- и надлобковые боли не наблюдались. "Дизурией" считаются раздражения, выходящие за рамки обычного легкого жжения в течение первых 2-3 дней.

Несомненные преимущества метода выражаются в продолжительности операции (по сравнению с HoLEP), степени интраоперационных осложнений (по сравнению с трансуретральной резекцией простаты и HoLEP), простой технике, а также в отличных кровоостанавливающих свойствах (по сравнению с трансуретральной резекцией простаты, частично HoLEP).


___________________________________________________________________

Заключение

При лазерной вапоризации с использованием калий-титанил-фосфатного лазера мощностью 80 ватт речь идет о новом методе лазерной аденомэктомии, который, благодаря комбинации аблативных и кровоостанавливающих свойств, является оптимальным для лечения симптоматической гиперплазии простаты. Вследствие высокой плотности применяемой энергии происходит моментальная, крайне малокровная вапоризация ткани аденомы простаты. Высокая интраоперационая надежность метода, при сохранении эффективных возможностей удаления ткани, позволяет сократить продолжительность катетеризации и срок госпитализации. Улучшение мочеиспускания наблюдается непосредственно после удаления катетера, причем длительная дизурия, как правило, не наблюдается.


___________________________________________________________________

Фотогаллерея мастер-класса по лазерной вапоризации

лазерная вапоризация лазерная вапоризация
лазерная вапоризация лазерная вапоризация
← К списку новостей Все новости ОКДЦ