Обзоры и публикации

2

Возможности стресс-эхокардиографии с тредмилом в определении локализации и распространенности поражения коронарного русла.

Автор: Божьев А.М., Алексеева О.А., Морозова Ю.А., Исрапилов М.М., Лазарев И.А.

Важной задачей стресс-эхокардиографии с тредмилом является не только диагностика гемодинамически значимого атеросклероза коронарных артерий, но и его локализации и распространенности (одно - или многососудистое поражение). Сегментарная оценка преходящих нарушений локальной сократимости во время стресс-эхокардиографии  с тредмилом в покое и на максимуме нагрузки позволяет решать эту задачу.

Анализ локальной сократимости основывается на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов (Shiller N.B. и соавт., 1989). В верхне-нижнем направлении левый желудочек разделяется на три отдела: базальный, от основания до папиллярных мышц, средний, на уровне папиллярных мышц, и верхушечный. По окружности базальный и средний отделы делятся на 6 сегментов каждый. В верхушке сердца выделяют еще 4 сегмента. Сократимость каждого сегмента может быть нормальной, сниженной (гипокинезия), практически отсутствовать (акинезия) или пассивно смещаться в направлении, противоположном нормальному движению стенки в систолу, при отсутствии систолического утолщения (дискинезия).

Нарушения локальной сократимости передних, передне-перегородочных, переднебоковых и верхушечных сегментов обусловлены поражением передней нисходящей артерии. Кровоснабжение задних и задне-перегородочных сегментов левого желудочка обычно осуществляется из правой коронарной артерии, боковых сегментов – из огибающей артерии. Зоны интереса каждой из коронарных артерий зависят от типа кровоснабжения у конкретного пациента и могут существенно изменяться. Нарушения сократимости задних и нижних сегментов могут быть обусловлены стенозирующим процессом, как в правой коронарной, так и в огибающей артерии. Из-за изменчивости  кровоснабжения верхушки нарушение сократимости миокарда в ее четырех сегментах относят к бассейну той коронарной артерии, где наблюдаются нарушения сократимости соответствующих базальных сегментов. Изолированные нарушения сократимости верхушечных сегментов относят к бассейну передней нисходящей артерии (Roger V.L. и соавт., 1994). Определенные сложности представляет выявление поражений огибающей артерии. Это обусловлено как небольшой зоной кровоснабжения огибающей артерией у ряда больных, так и худшим разрешением двухмерной эхокардиографии при оценке эндокарда боковой стенки из-за ее параллельного расположения по отношению к ультразвуковому лучу.

Критерием многососудистого поражения коронарного русла по данным стресс-эхокардиографии является выявление преходящих нарушений локальной сократимости в различных сосудистых бассейнах левого желудочка.

Roger V.L. и соавт. (1994) продемонстрировали способность стресс-эхокардиографии с тредмилом выявлять многососудистое поражение коронарных артерий с чувствительностью 73% и специфичностью 70%. Правильная диагностика многососудистого поражения коронарных артерий при стресс-эхокардиографии с тредмилом не зависит от наличия инфарктов миокарда в анамнезе и исходных нарушений локальной сократимости миокарда. Так, среди пациентов без исходных нарушений локальной сократимости правильно определить многососудистое поражение удалось в 69%, среди больных  с исходными нарушениями локальной сократимости миокарда – в 76% (р > 0, 05). Общая чувствительность составила 72%.

К недооценке выраженности поражения коронарного русла могут приводить несколько факторов:

·         не достижение диагностических критериев прекращения пробы

·         прекращение пробы из-за развития ишемии в одном из сосудистых регионов с наиболее выраженным стенозированием

·         неправильная оценка зон кровоснабжения у больных с особенностями строения коронарного русла

·         развитие коллатерального кровообращения

·         анатомически выраженные, но функционально несущественные стенозы

Стресс-эхокардиография с тредмилом впервые применяется в работе отделения функциональной диагностики Поликлиники ОАО «Газпром». До этого эта проба проводилась только в крупных научных центрах, больших многопрофильных стационарах.

Для выявления бассейна стенозированной коронарной артерии и определения распространенности поражения (двух – или трехсосудистое) коронарного русла исследовано пять пациентов. Это мужчины в возрасте от 47 до 62 лет. У всех пациентов имела место стенокардия напряжения III ф.к. в соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов. Три пациента - с постинфарктным кардиосклерозом, причем у двух из них с формированием патологического зубца Q на ЭКГ: у одного – в области передней стенки, у одного – в области задней стенки; у одного пациента – без патогномоничных изменений на ЭКГ. У двух пациентов с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом отмечались нарушения локальной сократимости миокарда в покое. Из сопутствующих заболеваний следует отметить наличие гипертонической болезни у четырех пациентов, сахарного диабета II типа у двух пациентов.

Из исследования были исключены пациенты с наличием реваскуляризационных процедур в анамнезе, а также с отсутствием гемодинамически значимых стенозов  коронарных артерий по данным коронаровентрикулографии.

В течение трех месяцев после стресс-эхокардиографии с тредмилом была проведена коронаровентрикулография с последующим стентированием коронарных артерий у трех пациентов, аортокоронарным шунтированием у двух пациентов.

У всех пяти пациентов  при стресс-эхокардиографии с тредмилом на максимуме нагрузки отмечалось появление или развитие новых, или усугубление уже имеющихся нарушений локальной сократимости миокарда не менее, чем в двух сегментах. У двух пациентов при этом отмечалась ишемическая депрессия сегмента ST на ЭКГ более 1, 0 мм.

Из 4 случаев гемодинамически значимых стенозов передней нисходящей артерии в 3 случаях на максимуме нагрузки было отмечено появление нарушений локальной сократимости сегментов, входящих в зону кровоснабжения передней нисходящей артерии (чувствительность 75%).

Из 3 случаев гемодинамически значимых стенозов правой коронарной артерии в 3 случаях на максимуме нагрузки было отмечено появление нарушений локальной сократимости сегментов, входящих в зону кровоснабжения правой коронарной артерии (чувствительность 100%).

Из 3 случаев гемодинамически значимых стенозов огибающей артерии в 1 случае на максимуме нагрузки было отмечено появление нарушений локальной сократимости сегментов, входящих в зону кровоснабжения огибающей артерии (чувствительность 33%)

Общая чувствительность стресс-эхокардиографии с тредмилом в выявлении симптом связанной артерии составила 70%.

У двух из трех пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, по данным коронаровентрикулографии, на максимуме нагрузки отмечено появление или развитие новых нарушений локальной сократимости миокарда в двух зонах кровоснабжения коронарными артериями (чувствительность 67%).

Таким образом, не смотря на небольшое количество исследованных пациентов, можно говорить о стресс-эхокардиографии с тредмилом  как об эффективном методе определения локализации и распространенности поражения коронарного русла.

Поликлиника ОАО «Газпром», Москва

← К списку новостей Все новости ОКДЦ