Обзоры и публикации

1

Видеолапароскопия в поликлинике - первые выводы

Автор: Шихметов А.Н., Лебедев Н.Н., Осин Л.А., Воротницкий С.И., Бородин И.А., Сорокин А.А., Швецова О.Б, Рязанов Н.В.

Видеолапароскопия внедрялась в сознание хирургов как что-то новое и очень сложное. Однако, сегодня, мы видим, что данная методика стала методом доступа и выполнения хирургических приемов в практике современного врача-хирурга.

Перенос значительного объема хирургической помощи в амбулаторный сектор (центры амбулаторной хирургии, лечебно-диагностические центры, стационары кратковременного пребывания) - на сегодня это не прожект, а реальность, доказавшая правильность выбранного направления. Пациент, который в послеоперационном периоде способен самостоятельно и уверенно передвигаться и себя обслуживать, не хочет находиться на больничной койке, родная квартира и домочадцы являются фактором быстрейшего выздоровления больного. Учитывая малоинвазивность видеолапароскопии, мы также применили ее для лечения больных в поликлинике и сегодня хотим поделиться своими впечатлениями и сделать некоторые предварительные выводы.



Целью нашей работы стали определение объема амбулаторной хирургической помощи с использованием видеолапароскопической техники, организация подготовки к операции, оптимизация технических приемов в ходе вмешательства, выработка принципов послеоперационного ведения таких пациентов.



Материалы и методы:

В нашей работе проанализированы амбулаторные карты пациентов, которым выполнена 181 лапароскопическая операция в условиях Поликлиники ОАО «Газпром» с 2003 по 2008 годы.
Предоперационное стандартное обследование включало клинические, биохимические анализы крови и мочи, изучение свертывающей системы, маркеров инфекционных заболеваний, группы крови и резус-фактора, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиограмму, ультразвуковое исследование органов живота, обязательную эзофагогастродуоденоскопию. Больного осматривал терапевт, с обязательными рекомендациями лечения сопутствующей патологии во время подготовки к операции и в послеоперационном периоде. При выявлении особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, больной консультировался соответствующими специалистами. Если прогнозировалась задержка больного в поликлинике после операции более суток, то такие пациенты направлялись в больницы города.


Важным этапом подготовки к операции явился клинический разбор – общение заведующих отделений хирургического профиля, лечащих врачей с больными, планирующимися на операцию на следующей неделе. На этом разборе коллегиально определялись показания, способ операции и вид обезболивания. Пациенту выдавалась памятка с рекомендациями по подготовке к операции и поведению в послеоперационном периоде в домашних условиях.


Оперативные вмешательства всем выполнены лапароскопическим доступом с использованием инструментов и аппаратуры иностранных и отечественных производителей. Если пациенту ранее выполнялись операции на брюшной полости, то первый троакарный доступ осуществляли после ультразвукового картирования спаечного процесса в брюшной полости и с применением оптического троакара. Использовали только лапароскоп 5мм в диаметре с оптикой под углом 30 градусов. Операцию всегда начинали с ревизии органов брюшной полости, устанавливали окончательный диагноз и вырабатывали план оперативного вмешательства, включая выполнение симультанных операций. Для разрезания тканей использовали прибор радиочастотной хирургии «Сургитрон», электрохирургический прибор «Гимми», аппарат «Ультрасижин» с лапароскопическими насадками. Коагуляцию раневых поверхностей паренхиматозных органов проводили аппаратом плазменной аргонусиленной коагуляции, биполярной и монополярной электрокоагуляцией шариком и лопаткой. Для визуализации патологического процесса в органах брюшной полости при спаечном процессе использовали интраоперационную ультразвуковую диагностику лапароскопическим датчиком. Для предупреждения спаечного процесса в брюшной полости использовали сетку интерсид и гель интеркоад, закрывая ими раневые поверхности. Брюшную полость всегда дренировали силиконовыми дренажами, которые удаляли через 6-24 часов после операции.

В ходе операции дежурила бригада неотложной помощи с санитарным автомобилем.
После оперативного вмешательства пациенты находились в течение суток в палате дневного стационара под наблюдением анестезиолога.


Важным моментом стала система послеоперационного ведения больных, созданная в поликлинике. В послеоперационном периоде действовала постоянная телефонная связь с больным, позволявшая ежедневно, а в первые дни несколько раз в день проводить «обход по телефону» и при необходимости осмотреть больного на дому или в поликлинике. Договор с близлежащим стационаром обеспечивал круглосуточную возможность экстренной госпитализации больного при возникновении осложнений.


Начиная с 2003 года, в нашей Поликлинике выполняются видеолапароскопические операции. За 5 лет количество операций выросло с 11 до 77 в 2008 году. В Поликлинике успешно внедрены следующие виды лапароскопических операций, выполненные в условиях дневного стационара под общей анестезией: холецистэктомия – 49, фундопликация при ГЭРБ – 11, герниопластика – 22, аппендэктомия при хроническом аппендиците – 1, лапароскопический адгезиолизис при спаечной болезни брюшной полости – 4, надвлагалищная ампутация матки – 1, консервативная миомэктомия – 14, резекция яичников - 28, овариосальпинголизис – 19, тубэктомия - 3; лапароскопическая окклюзия яичковой вены при варикоцеле – 29.


Особое внимание уделяли выполнению симультанных операций. В 9 случаях при ревизии брюшной полости у пациенток с гинекологическими заболеваниями была выявлена паховая грыжа. Этим больным после гинекологического этапа операции выполнена видеолапароскопическая герниопластика сетчатым трансплантатом. В 2 случаях выполнена холецистэктомия и удаление кист яичников, у двух больных лапароскопическая холецистэктомия сочеталась с фундопликацией по Ниссену, у одной больной выполнена энуклеация кист яичников, холецистэктомия и фундопликация по Ниссену-Розетти.


Обсуждение результатов:


При традиционной схеме лечения врач поликлиники, направляя пациента в стационар, практически не имеет возможности наблюдать за течением процесса лечения и влиять на него, и наоборот – врач стационара, детально знающий особенности оперативного вмешательства, течение раннего послеоперационного периода, не может влиять на процесс дальнейшего выздоровления пациента после выписки. Расширяя объем хирургической помощи в поликлинических условиях, лечащий врач не только готовит пациента к операции, но и активно участвует в ее выполнении, ведении раннего послеоперационного периода, реабилитации до полного выздоровления больного. Такой подход к лечению хирургической патологии не только значительно повышает ответственность врача, но и создает дополнительные стимулы для повышения квалификации сотрудников, привлекает в поликлинику высококвалифицированные кадры хирургов.
По нашему мнению, противопоказанием к выполнению лапароскопических операций в амбулаторных условиях является выявленная в ходе обследования, высокая вероятность задержки больного в Поликлинике сроком больше суток. Если у хирурга или анестезиолога есть сомнения, что больной завтра уйдет домой, то такого пациента лучше оперировать стационарно. За 2007 год в стационар на лапароскопическую холецистэктомию мы направили 6 пациентов из 23.


Успешная разработка и внедрение стационарозамещающих технологий в Поликлинике стали возможными при соблюдении тщательного отбора пациентов для предстоящего хирургического лечения.
Техника выполнения видеоэндоскопических вмешательств в Поликлинике, по нашему мнению, имеет свои особенности. Мы использовали, в основном, 5 и 2 мм троакары и эндоскопические инструменты.
Отношение к гемостазу стало важнейшим моментом в развитии амбулаторной эндовидеохирургии в поликлинике. Для надежного гемостаза, наряду с электрокоагуляцией, применяли ультразвуковую, радиоволновую и плазменную коагуляцию тканей. Кровотечений в послеоперационном периоде в наших наблюдениях не было.
Применение интраоперационного ультразвукового исследования позволило без излишней травматизации визуализировать кистозные образования малого таза, особенно при спаечном процессе.
Выполнение симультанных операций привело к удлинению времени операции, но в послеоперационном периоде мы не отметили увеличения сроков восстановительного периода.
За 5 лет только у одного пациента возникло осложнение, потребовавшее срочной госпитализации. После лапароскопического адгезиолизиса и пластики вентральной грыжи через 7 часов после операции развилась перфорация тонкой кишки на фоне электроожога ее стенки. Установленный дренаж позволил своевременно распознать осложнение. В стационаре, с участием хирургов поликлиники, больному выполнена лапаротомия. Наступило выздоровление.


Сроки нетрудоспособности после выполнения лапароскопических операций в Поликлинике оказались на 6 дней меньше, чем после стационарного лечения, что связано с ранней активизацией больных и созданием психологической атмосферы, направленной на быстрейшее выздоровление пациента. Средний срок нетрудоспособности после выполнения лапароскопической холецистэктомии составил 15,6 дней.
Экономическая выгода оказалась очевидна, так как при лечении в Поликлинике отсутствовали затраты на «гостиничные» услуги.


Выводы:

  1. Внедрение эндовидеохирургических вмешательств позволяет расширить объем хирургической помощи в поликлинических условиях
  2. Малотравматичные инструменты, надежные методы гемостаза, интраоперационная ультразвуковая диагностика способствуют уменьшению операционной травмы, что обеспечивает раннюю активизацию пациентов и благоприятное течение послеоперационного периода в домашних условиях
  3. Тщательное предоперационное обследование больного позволяет избежать осложнений в ходе операции и раннем послеоперационном периоде
  4. Обязательным условием развития стационарзамещающих технологий с использованием видеолапароскопии является наличие договора с близлежащим стационаром для срочной госпитализации пациента в случае возникновения интра- или послеоперационных осложнений

Поликлиника ОАО «Газпром»

← К списку новостей Все новости ОКДЦ